02月25日19:50关注我们从52条航迹云中看到了什么？

呼吸衰竭、心肌损伤、肾脏损伤、需要接受有创辅助通气甚至丧失生命……人类对新冠病毒（即SARS-CoV-2，严重急性呼吸综合征冠状病毒2）的恐惧，即是对严重并发症和死亡的恐惧。

那些遭受新冠病毒侵袭，因临床症状、体征过于恶劣而被划分为危重病例的同胞们，在重症监护室（ICU）经历了些什么？他们后来都怎么样了？

来，华中科技大学附属同济医学院联手金银潭医院，递交了一份沉重但必须直面的答卷。

图1：中国武汉地区危重患者SARS-CoV-2肺炎的临床过程和预后

这项于2月21日发表于《柳叶刀（The Lancet）》杂志（图1）的研究，回顾性地搜集了武汉本地52例于2019年12月下旬~2020年1月26日收入武汉金银潭医院ICU的新冠肺炎危重患者，分析他们的重要临床体征与检查项目，并与658例非ICU患者进行对比，目的是对重症病例的特征进行归纳、总结，以便在确诊、可疑病例中识别出潜在的危重症患者并给予更为及时的救治。

首先明确一下该研究中对于新冠肺炎危重型的定义：需要机械通气或吸入氧浓度分数（FiO2）≥60%的ICU收入患者。

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哪些人容易成为危重的目标？

从下表（表1）中我们可以看到，52例患者平均年龄约60岁，其中男性占六成以上（35例），33%的患者有华南海鲜市场接触史，19%有确诊或疑似病例接触史。值得注意的是，40%患者有慢性心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等基础疾病，未到半数，另外六成病例可以说是实打实的健康人，因此无慢性疾病的人群也万万不可掉以轻心。

表1：重症新冠肺炎患者的基本特征

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危重患者，有哪些临床表现？

危重患者中，超半数以上表现为发热、咳嗽和呼吸困难（表2），说明上述症状是早期锁定危重病例的重要依据。但仅有的1例未发热病例也告诫我们不能忽视体温正常人群中潜在的危重者，应保持敏锐，抓住其他可能出现的临床表现，为生命争分夺秒。危重病例相对少见的症状则包括肌肉痛、烦躁、流涕、关节痛、胸痛、头痛及呕吐。

表2：危重新冠肺炎患者的症状、合并症及治疗

危重病例又有哪些合并症呢？经统计，半数以上（67%）危重患者出现严重威胁生命的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为突然发生、顽固且迅速进展的低氧血症，病死率高。其他合并症则有高血糖（35%）、急性肾损伤（29%）、肝损伤（29%）、心脏损伤（23%）等。

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为抢夺生命，我们做了什么？

由于尚未研制出新冠肺炎特效药物，目前的治疗手段以对症支持治疗为主。因病情进展迅速、一般情况较差，63.5%的危重患者需经高流量鼻导管吸氧，71%的患者需要接受辅助机械通气，其中有创通气和无创通气者约各占半数。根据各自病情，危重患者还接受卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）、肾脏替代治疗，应用血管收缩剂、抗病毒药物、抗生素、糖皮质激素、免疫球蛋白等药物治疗。其中高达94%的患者应用抗生素；44%的患者使用抗病毒药物，包括奥司他韦、更昔洛韦和洛匹那韦；糖皮质激素和免疫球蛋白的使用率均超过50%。

然而，尽管接受了上述积极的治疗，仍有65.1%（32例）的危重患者于28天内死亡（图2）。从收入ICU到死亡的平均生存期为7天。

图2：新冠肺炎危重患者生存期

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存活者与死亡者的差异？

那么，同为重症患者，存活者和死亡者之间的哪些因素有所不同？换句话说，哪些体征和参数，是病情更为严重的信号，提醒我们应该早期采取更为积极的诊疗手段并判断个体的预后情况？

表3：危重新冠肺炎存活者和死亡者重症监护措施和生命体征的差异

从研究结果中可以觅得蛛丝马迹：与存活者相比，死亡者年龄更大、患慢性基础疾病比例更高、发热、咳嗽、呼吸困难等症状更典型、发生ARDS比例更高、多脏器功能损害比例更高、采用机械通气比例更高、开始出现症状到收入ICU的时间更长（11天v.s.9天）、收缩压更高、血肌酐更高、乳酸浓度更高、氧合指数（PaO2/FiO2）更低、淋巴细胞计数更低。

上述差异往往预示着新冠肺炎重症患者预后不良。其中部分参数是疾病发生初期的症状，部分参数则是病情变化、进展后的结果。

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写在后面：我们得到了什么？

结合此项研究结果，我们能做些什么，来防止自己感染新冠病毒、甚至成为重症患者呢？首先，值此疫情期间，应严格遵循各级政府的疫情防控要求，尽量避免外出、不参与聚会、不前往人多的地方、需隔离者做好居家隔离；其次，老年患者（≥65岁）、患有心脑血管疾病、肺部疾病、糖尿病等基础疾病的人群在规范治疗原有疾病的同时，应该采取更为积极的防护措施（如戒烟酒、做好保暖工作、有配药需求者由家人代之、注意个人和周围环境卫生），减少感染几率；最后，在出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状时应警惕，及时前往定点医院治疗，避免贻误最佳治疗时机。

好消息是，到数据追溯为止，尚存活的20名重症患者中有8名已经出院。其余的12名患者，3例仍处于有创通气状态，其中1例应用ECMO中，1例采用无创通气，2例采用高流量鼻导管吸氧，6例采用一般鼻导管吸氧。

界妹儿感慨，前方有医务人员在扑火，后方有科研人员在铸造灯塔。期盼一篇篇临床报告给奋战一线的医务工作者以更有力的指引、更敏锐的嗅觉，期盼一组组逐连降低的病例数字给全国人民以更坚定的信念、更必胜的决心。期盼扑息疫火的那天早点、再早一点到来。

截止到数据追溯的28天内，12位曾处于危险中的同胞，你们还好吗？武汉、湖北、全国，尚未转危为安的同胞们，你们还好吗？

挂念，衷心。

参考文献：

Xiaobo Yang, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. The Lancet.

本文来源：医学界呼吸频道

本文作者：何沙鸥